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第6号様式 介護保険被保険者証再交付申請書 申 請 年 月 日 年 月 日 申 請 者 氏 名 本人との関係 申 請 者 住 所 電話番号 ※ 申請者が被保険者…

びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和７年度分） 介護職員の処遇改善については、平成 23 年度まで実施した介護職員処遇改善 交付金による賃金改善…

和６年７月５日 調査手法 FAX 及び Eメール 令和６年７月５日にリマインド通知 令和６年７月８日に未回答事業所へ協力依頼 調査対象数 119（市内介護サービ…

第3号様式 介護保険資格取得・異動・喪失届 届出日 異動日 本人との関係 新住所 世帯主 届 出 人 住所 電話番号 旧住所 世帯主 氏名 氏 名 フリガナ 生…

第4号様式 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。 届 出 人 氏 名…

別記第１号様式（第３条第２項） 浦安市障害者控除対象者認定申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 〒 － 氏 名 電話番号 対象者との続柄 所得税法施行令…

例 ＞ 別記第１号様式（第３条第２項） 浦安市障害者控除対象者認定申請書 令和◇年△月○日 （宛先）浦安市長 住 所 〒 272 － 00×× 浦安市富岡△－…

）届出書（別記第１号様式）によ り市長に届け出なければならない。 ２ 前項の届出書の提出は、前項に規定する者からの依頼により、地域包括支 援センターが代行するこ…

場合、主治医意見書の様式に定められた項目のうち、傷病名、一次判定 に必要な項目（認知症高齢者の日常生活自立度、短期記憶、日常の意思決定を行うため の認知能力、自…

師の証明書（市指定の様式）※処方箋の写しでも可（病名、手術の有無、人工 水晶体の挿入有無が分かるものに限る） 　　　　　・領収書（但書に、白内障用眼鏡またはコン…

第２号様式 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく 業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代…

第１号様式 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第２項(整備)又は第４項 （区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書 年 月 日 浦安市長 様 事業…

入要領１ 第１号様式・・業務管理体制の整備に関して届け出る場合 全ての事業者は、業務管理体制を整備し、事業所等の展開に応じ関係行政機関に届け出る 必要…

要領３ 第２号様式・・届出事項に変更があった場合 記入方法 １ 届け出た事項に変更があった事業者は、この様式を用いて届出先行政機関に届け出てくだ …

申立事由コード一覧 様式番号【介護給付費】 申立事由番号 02 請求誤りによる実績取下げ 12 請求誤りによる実績取下げ（同月過誤） 42 適正化による保険者申…

入要領２ 第１号様式・・事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の 変更が生じた場合 業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所…

第5号様式(第12条第1項) 助 成 金 請 求 書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 …

第3号様式(第9条) 浦安市はり、きゅう、マッサージ等施術者登録申請書 令和 年 月 日 浦安市長 内 田 悦 嗣 様 住 所 …

第7号様式(第13条) 辞 退 届 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 住 所 申請者 …

第5号様式(第12条第1項) 助 成 金 請 求 書 令和 ５年 １月 31日 浦安市長 内田 悦嗣 様 …