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項  同一種目（上記支給対象福祉用具、（数字）表記の項目で判断）の福祉用 具を購入した際の福祉用具購入費は、破損や介護の必要の程度が著しく 高くなった等の事…

中心に、必要に応じて上記職種と連携して居宅を訪問し、運動・栄養・口腔に関する個別のプ ログラムを実施する。 １－２－４ プログラムの実施 （１）プログラム…

合算は行いません。（上記例では、６カ月勤務とみなせません） Ａ法人（費用負担） 市内居宅 ３カ月勤務 研 修 了 転 職 Ｂ法人 市内居宅 ３カ月勤務 浦安市介…

の印 ．．．．． ※上記以外での覚書の取り交わしを希 望される場合は介護保険課までご連絡 ください。 法人の代表者の印を押印してください。 ※事業所の印ではあり…

ありません。 私は、上記の依頼者に浦安市が所有する私の上記文書に記録されている資料を提供する ことに同意します。 被保険者氏名 ※ 依頼の際は、次に掲げる書類を…

１月～１２月 円 上記 4つ以外の 総所得金額 円 総所得金額 円

助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 ５年 １月 31日 住 所 浦安市猫実１－２－５ 施術所名 健康治療整骨…

助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 年 月 日 住 所 施術所名 施術者名 ㊞…

数の緩和については、上記運営 推進会議の開催のとおり柔軟に取り扱った内容やこれまでの外部評価の実施状況等も踏 まえ、都道府県において、適切に判断されたい。 …

□高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 利用者の心身状態 介護者の状況 通院している医療 機 関 の…

□高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日（ 歳） 住 所 電話番号 生計中心者 関係 担当の介護支援専門員 事業者名 担当者氏名…

適宜保管。） ・ 上記①若しくは②を提供する場合又は①及び②等を組み合わせて提供する場 合においても、居宅サービス計画書に位置付けられた提供時間に対応した報酬…

しない 進行する ※上記は目安です。個人差があり、当てはまらない方もいます。 MCI（軽度認知障害）とは 　本人や家族から認知機能の低下の訴えはあるものの、日常…

島根県 浜田市 ※上記表および別添の比較表におけるコードは、総務省が定める「都道府県コード及び 市区町村コード」（2019年 5月 1日版）を採用しています。…

す。 申請者が本人(上記の被保険者)でない場合、代理で申請 をした方の情報を記入してください。 配偶者がいる場合に記入してください。 ※世帯分離をしていても記入…

すると判断できる者 上記について、主治の医師から得た情報及び福 祉用具専門相談員等が参加するサービス担当者 会議を通じた適切なケアマネジメントにより必 要と判断…

市長 内田悦嗣 様 上記により、医師の医学的な所見から第23号告示第19号のイに該当する者と判断され、かつ サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントに…

日 浦安市長 様 上記のとおり住宅改修が必要な理由書を提出いたします。 平成 年 月 日 作 成 者 要介護認定 （該当に○） 作成日 所属事業所 資格（作成…

月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾します。 住 所 家屋所有者 氏 名 印 電話番号 （ ）

） 浦安市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。 年 月 日 申請者 （被保険者） 住所 氏名 印 電話番号 …