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別 記 第１号様式（第６条） 浦安市介護職員研修受講料等補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 フリガナ 申請者 氏 名 住 所 就業先（介護事業所） …

）届出書（別記第１号様式）によ り市長に届け出なければならない。 ２ 前項の届出書の提出は、前項に規定する者からの依頼により、地域包括支 援センターが代行するこ…

【受領委任払いに係る様式】 ………… 18 1 【受領委任払いについて】 1. 制度の概要 居宅要介護・要支援被保険者からの委任により、福…

心チェックシート」（様式 2）を参考に把握・評価す る。その他のアセスメントシートは市指定のシート（様式 1）を使用する。 ②個別サービス計画の作成 専門ス…

アセスメントシート（様式 1）に基づくものとする。 ②個別サービス計画の作成 専門スタッフはアセスメント結果をふまえ、個別の利用者ごとのプ…

合） ＜浦安市独自様式＞ ※地域包支援センターのみが使用する様式です 【介護保険サービスまたは地域支援事 業．フォーマルサービス】 訪問型サービスＢ、…

付申請書（別記第１号様式） (2) 実績報告書（別記第２号様式） (3) 更新研修等の修了を証する書類の写し (4) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し…

込書（別記第１－１号様式）、前 条第２号の者はリハビリテーション専門職派遣事業申込書（別記第 1 －２号様式）を市に提出する。 （派遣回数等） 第７条 …

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付申請書 令和〇年□月△日 （宛先）浦安市長 浦安市介護支援専門員更新研修受講料…

第５号様式（第７条） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付請求書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 令和 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあ…

第５号様式（第７条） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付請求書 令和＊年＊月＊日 （宛先）浦安市長 令和＊年＊月＊日付け浦介第＊＊＊号をもって交付決…

別 記 第１号様式（第５条第１項） 浦安市介護支援専門員更新研修受講料等補助金交付申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 浦安市介護支援専門員更新研修受講料…

適切な指導 ・届出様式、届出項目の追加に関する留意点 保険者は、訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）を行う事業所に対し、変 更または追加された届出…

□その他（ ） 別記様式（第４条） 要介護認定等に係る資料提供依頼書 年 月 日 被 保 険 者 開示を希望する 資料の名称 ※必要とする資 料を○で囲んで く…

第１号様式 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第２項(整備)又は第４項 （区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書 年 月 日 浦安市長 様 事業…

第２号様式 受付番号 介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく 業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代…

入要領１ 第１号様式・・業務管理体制の整備に関して届け出る場合 全ての事業者は、業務管理体制を整備し、事業所等の展開に応じ関係行政機関に届け出る 必要…

申立事由コード一覧 様式番号【介護給付費】 申立事由番号 02 請求誤りによる実績取下げ 12 請求誤りによる実績取下げ（同月過誤） 42 適正化による保険者申…

要領３ 第２号様式・・届出事項に変更があった場合 記入方法 １ 届け出た事項に変更があった事業者は、この様式を用いて届出先行政機関に届け出てくだ …

入要領２ 第１号様式・・事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の 変更が生じた場合 業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所…