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保険住宅改修における同意書 注記：現在、支給対象者ではない方が、事前申請をする場合、必要です 注記：必ず施工を行う前に申請し、介護保険課からの確認を受けてから…

担限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。 資…

サービスの指定および同意に係る本市の方針 当該利用者が災害その他やむを得ない理由により市内または市外の指定地域密着型サービス事業所などを利用する必要があると認…

営を図るため、本人の同意を得ることおよび当該被保険者の介護計画（ケアプラン）作成を目的に使用することを前提に、担当介護支援員専門員に対して提供を行っています。 …

容及び手続の説明及び同意） 第８条 指定訪問介護相当サービス事業者は、指定訪問介護相当サー ビスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に 対し、…

、併用可とし、本人の同意を得て、短期集中予防サービス通所型事業所との連 携をはかる。 １７．事業の実施状況 事業者は、本事業に関する責任者を任命し、その実…

意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） 第２条 乙は、居宅介護支援、居宅サービス若しくは施設サービスの提供に係る契約 を締結し、又は締…

、併用可とし、本人の同意を得て、短期集中予防サービス訪問型事業所と の連携をはかる。 １７．事業の実施状況 事業者は、本事業に関する責任者を任命し、その実…

を説明し、対象 者の同意を得る。 第１章 複合プログラム実施マニュアル 15 １－２－２ 事前アセスメント （１）課題の確認・把握 プログラムの初…

意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） 第２条 乙は、居宅介護支援、居宅サービス若しくは施設サービスの提供に係る契約 を締結し、又は締…

→利用者への説明・同意、 ケアプランの確定・交付 【利用者・サービス提供者へ】 →サービス利用開始 →モニタリング【給付管理】 プランへの位置づけ…

ついて当該利用者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開 催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービ ス計画…

情報を調査することに同意します。 対象者署名 北栄 太郎 （代筆 富岡 次郎 ）対象者との関係（次女の夫） ※対象者が自署できない場合、その理由 ☑身体状況等に…

情報を調査することに同意します。 対象者署名 （代筆 ）対象者との関係（ ） ※対象者が自署できない場合、その理由 □身体状況等により署名できないため □病状等…

見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提供することについて既に被保険者の同意があるとき は、記入する必要はありません。 私…

（予定） 【誓約・同意事項】※項目にチェックを入れ、署名して下さい。 □決定要件の妥当性等を審査するために、主たる生計維持者及び全ての被保険者について、市区町…

実習に係る対象者等の同意を得るとともに、特に対象 者の安全の確保や知り得た秘密の厳守について万全を期すよう受講者に周知徹 底すること。 ○介護支援専門員実務…

利用者への説明及び同意が必要である。 同意については、サービス提供前に説明を行った上で得ることが望ましいが、 サービス提供前に同意を得ていない場合であっ…

配偶者がいる場合に記入してください。 ※死別、離婚等をされている場合には、空欄のままで構 いません。代理人等の名前も記入する必要はありません。 施設等を利用され…