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介護予防)住宅改修費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保 険 者 番 号 １ ２ ２ ２ ７ ５ 被保険者番号 個 人 番 号 生 年 月 日 明・大・…

こと 利用方法 各支給申請書を提出する際に、併せて住宅改修費（福祉用具購入費）受領委任状も提出してください。 例：自己負担割合1割の居宅要介護被保険者が、介護…

下記より、住宅改修費支給申請書をダウンロードし、必要書類を添えて申請してください。 必要書類 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 承諾書 注記：…

予防）福祉用具購入費支給申請書 委任状 注記：利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記：利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 カタログ 医学…

予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタログ ※ 医学的な所見がわかる書類 注意事項  …

予防）福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 １ ２ ２ ２ ７ ５ 被保険者 氏名 被保険者番号 個人番号 生年月日 明 大 昭 年 月 日生 性別 …

介護予防)住宅改修費支給申請書 申請者欄には、居宅要介護・要支援被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 承諾書 改修する住宅の所有者が 当該被保険者と異なる場合…

介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (５).工事写真（完了前） (６).理由書 ※ 資格証…