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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

111.1KB） 委任状と登記事項証明書等身分が証明できるもの （成年後見人、税理士等ご家族以外の方が申請される場合のみ） 注記：返信用封筒は不要です 申請…

、福祉用具購入費受領委任状を併せて提出してください 注記：事業者登録を受けた販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 …

際に、住宅改修費受領委任状を併せて提出ください 注記：事業者登録を受けた工事施工事業者から、住宅改修を受けた場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 提出方…

福祉用具購入費）受領委任状も提出してください。 例：自己負担割合1割の居宅要介護被保険者が、介護保険の対象となる総額20万円の工事を行う場合 工事前申請（住宅…

.福祉用具購入費受領委任状 (２).介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタロ…

すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる…

１).住宅改修費受領委任状 (２).介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (…

※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支給を希望する場合、必要となる。 ○ ※ 介護保険住宅改修における同意書 現在、支給対象者ではない方が、事前申請を…

・ご家族以外の場合は委任 状等が必要となります。 対象者署名は必ずご記入ください。 もし、ご家族等が代筆された場合は 代筆者のお名前やその理由のご記入 が必要と…