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2021年12月16日

委任状(住宅改修)注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要 (PDF 41.9KB) pdf

委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

2021年12月16日

委任状(福祉用具)注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要 (PDF 38.1KB) pdf

委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 被保険者番号 …

2022年9月20日

同意書の記入例 (PDF 137.6KB) pdf

設等を利用される方の住所・氏名を記入してください。

2023年1月16日

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (PDF 920.9KB) pdf

請者 (被保険者) 住所 氏名 印 電話番号 注・この申請書に、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載し た書類、見積書、工事図面及び工…

2021年12月16日

完了届(住宅改修) (PDF 155.3KB) pdf

請者 (被保険者) 住所 氏名 印 電話番号 注 この届出書に、領収証、請求内訳書及び完成後の状態が確認できる写真等を添付してく ださい。 ※ 居宅介護(介護予…

2021年12月16日

申請書(福祉用具) (PDF 110.6KB) pdf

請書 (被保険者) 住所 氏名 印 電話番号 注 この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。 ※ 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を…

2021年9月8日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (PDF 79.0KB) pdf

月 日 被保険者 住所 氏名 電話番号 ( ) 保険者 確認欄 □ 被保険者資格 □ 届出の重複 □ 介護保険事業所番号の確認 □ 届出年月日 令和 年 月 …

2023年3月17日

浦安市介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者ガイドライン (PDF 1.2MB) pdf

宛先)浦安市長 住 所 氏 名 電話番号 被保険者番号 …