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請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要 被 保 険 者 フ リ ガ ナ 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 年 月…

請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記入不要です。 被 保 険 者 被保険者番号 個人番号 (任意) フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 電話番号 …

対象者が自署できない場合、その理由 □身体状況等により署名できないため □病状等により意思疎通できないため □その他（ ）

対象者が自署できない場合、その理由 ☑身体状況等により署名できないため □病状等により意思疎通できないため □その他（ ） 結果の通知はこちらの住所に送付さ …

ネジメントを利用する場合を除 く。）に係る支給限度額は、法に基づく介護予防サービス費等に係る支給限 度額の例による。 ２ 前項の支給限度額を算定する場合において…

介護職員とする。この場合におい て、介護職員の員数は、指定通所型サービスＡの事業に係るサービスの 単位ごとに、当該指定通所型サービスＡの事業に係るサービスを提供…

体的に運営されている場合にあっては、 当該事業所における指定訪問介護相当サービス及び指定訪問介護の 利用者。以下この条において同じ。)の数が40又はその端数を増…

いずれかに○） 有の場合は、補助の額 円 ※ 他の公的制度による助成を受けている場合は、補助金の交付を受けるこ とができません。 添付書類 (1) 研修の修了を…

保険者の同意 を得た場合に限り、甲に対し、当該被保険者に関する資料の提供の依頼をすること ができる。 ２ 前項に規定する資料の提供の依頼は、乙に所属する介護支援…

保険者の同意 を得た場合に限り、甲に対し、当該被保険者に関する資料の提供の依頼をすること ができる。 ２ 前項に規定する資料の提供の依頼は、乙に所属する介護支援…

の利用に急 を要する場合があります。そのため、保険者の判断で、必要があると認めた場合、要介 護認定の申請（新規申請・区分変更申請）を受けた後、認定結果が出る前の…

賠償金を受 給できる場合は、支給額 決定通知書等の写しを 添付してください。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 （予定） 【誓約・同意事項】※項目にチ…

区分の 変更が生じた場合 業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所等」という。）の指定や廃止 等に伴う事業展開地域の変更により、届出先区分に変…

出事項に変更があった場合 記入方法 １ 届け出た事項に変更があった事業者は、この様式を用いて届出先行政機関に届け出てくだ さい。 ２ 受付番号には…

整備に関して届け出る場合 全ての事業者は、業務管理体制を整備し、事業所等の展開に応じ関係行政機関に届け出る 必要がありますので、この様式を用いて関係行政機…

※同月過誤を申請する場合は、同月過誤欄に○を付け、条件番号を記入してください。 ＜同月過誤を申請する条件＞ 市町村記入欄 ① 一月に多額の過誤調整をした結果、支…

りによる実績取下げの場合 １００２ 介護医療院 訪問型サービス・通所型サービス・その他の生活支援サービス 短期入所生活介護 予防短期入所生活介護 介護老人保健施…

1)１週に１回程度の場合 1,176 1月につき A2 2111 訪問型独自サービス１１日割 1176単位 日割の場合 ÷ 30.4日 39 単位 39 1日に…

1)１週に１回程度の場合 1,176 1月につき A2 2111 訪問型独自サービス１１日割 1176単位 日割の場合 ÷ 30.4日 39 単位 39 1日に…

ため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制 限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行ってはならない。 (2)の３ 前号の身体的拘束等…