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指定申請指定開始年月日の1カ月前 更新申請有効期間満了日の1カ月前 変更、再開変更、再開の10日後以内 廃止、休止廃止、休止の1カ月前 書類の提出方法 直…

指定申請指定開始年月日の1カ月前 更新申請有効期限満了日の1カ月前 変更、再開変更、再開の10日後以内 廃止、休止廃止、休止の1カ月前 書類の提出方法 直…

者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 法令遵守責任者の氏名、生年月日 法令遵守規程の概要（事業所等の数が20以上の事業者に限る） 業務執行の状況の監査の方法の…

指定申請指定開始年月日の1カ月前 更新申請有効期限満了日の1カ月前 変更、再開変更、再開の10日後以内 廃止、休止廃止、休止の1カ月前 書類の提出方法 直…

指定申請指定開始年月日の1カ月前 更新申請有効期間満了日の1カ月前 変更、再開変更、再開の10日後以内 廃止、休止廃止、休止の1カ月前 書類の提出方法 指…

すべき事由が発生した年月日 (4) 期間を定めて指定の全部又は一部の効力を停止した場合にあっては、そ の内容及び期間 (5) 介護予防・生活支援サービス事業の種…

ものとする。 令和 年 月 日 甲 浦安市猫実１丁目１番１号 浦安市 浦安市長 内 田 悦 嗣 乙 千葉県浦安市猫実□丁目○番□号 うらやすねこざね株式会社 代…

ものとする。 令和 年 月 日 甲 浦安市猫実１丁目１番１号 浦安市 浦安市長 内 田 悦 嗣 乙

（届出事項の変更） 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号 A 変…

理体制に係る届出書 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号 A １…

誤を申し立てます。 年 月 日 被保険者番号 被保険者氏名 サービス提供年月サービス種類 申立事由コード申立事由 同月過誤 同月過誤をする理由 年 月 年 月 …

守責任者の氏名及び生年月日 第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 第４号 業務執行…

名（フリガナ）及び生年月日 第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 第４号 業務執行…

の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医 療機関コード）、所在地を記入してください。 書ききれない場合は、この様式への記入を省略しこれらの事項が書…

係る資料提供依頼書 年 月 日 被 保 険 者 開示を希望する 資料の名称 ※必要とする資 料を○で囲んで ください。 (宛先） 浦 安 市 長 事業者・施設名…

　　　　　　　　　　年　　月　　日生　（　　　　　歳） 　要介護度　【　要支援1　・　要支援2　・　非該当　】 達成状況 1ヶ月目 2ヶ月目 3ヶ月目 改善・維…

氏名 生年月日 住所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 身長 cm kg ）(注) 13 14 15 …

） （ ） 令和 年 月 日から 令和 年 月 日まで １．医師の医学的な所見の確認方法について（該当するものにチェック） □ 主治医意見書 □ 医師の診断書…

改善実施期間 令和 年 月 令和 年 月 ( ) （３）介護職員等特定処遇改善加算 ⑦ 平均賃金改善額 円 円 円 ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i) 人 人 人…

する。 (1) 報告年月日 (2) 事故状況の程度（死亡に至った場合には、死亡年月日を含む。） (3) 事業所の法人名、事業所（施設）名、事業所番号、サービス種…