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（紹介率最高法人）の名称を記載した「特定事業所集中減算算定表」を作成し、当該書類を2年間保存することとなっています。 また算定の結果、いずれかのサービスについて…

7　介護支援専門員の氏名およびその登録番号 （Excel 11.3KB） 業務管理体制に関する届け出について 介護保険法第115条の32の規定に基づき、介護サ…

出る事項 事業者の名称または氏名 事業者の主たる事務所の所在地 事業者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 法令遵守責任者の氏名、生年月日 法令遵守規程の概要…

7　介護支援専門員の氏名およびその登録番号 （Excel 11.3KB） 問い合わせ 介護保険課給付・指導係　電話：047-712-6406 このページが参…

約書など、被保険者の氏名が記載されている箇所のみ 問い合わせ 介護保険課認定係　電話：047-712-6852 添付ファイル 覚書（両面印刷でご使用くださ…

7　介護支援専門員の氏名およびその登録番号 （Excel 11.3KB） 加算に関する届け出 事業所の指定申請（更新）時や加算内容の変更があるときは、下記の書…

定事業者であった者の名称 (2) 指定に係る事業所の名称及び所在地 (3) 公示すべき事由が発生した年月日 (4) 期間を定めて指定の全部又は一部の効力を停止し…

の出・高洲 氏名 生年月日 住所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 身長 cm kg ）(注) 13…

報告書（例） 　氏名　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　（　　　　　歳） 　要介護度　【　要支援1　・　要支援2　・　非該当　】 達成状況 1ヶ月目 2…

ス提供加算」 に名称変更 （注）要件の見直しを踏まえ、新しい要件に 即して届け出を行うよう留意が必要。 ８ Ａ６：通所型サー ビス（独自） 「その他該当…

地 電話番号 閲覧者氏名 要介護認定等に係る資料の提供について、次のとおり依頼します。 氏 名 番 号 住 所 １ 認定調査票（概況調査） ２ 認定調査票（基本…

安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号 A 変 更 が あ っ た 事 項 １ …

安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号 A １ 届出の内容 (1)法第115条の…

欄 ① 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」欄は、登記内容等と一致させてください。 ② 「法人…

欄 ① 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。 ② 「法人…

号 電話番号 事業者名称 FAX番号 下記の給付について、過誤を申し立てます。 年 月 日 被保険者番号 被保険者氏名 サービス提供年月サービス種類 申立事由コ…

５ 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。 ６「５ 事…

扱われたい。説明者の氏名、説明内容、説明し同意を得た 日時、同意した者の氏名について記録を残しておくこと。 ・ 通所系サービス事業所は、必ず居宅介護支援事業所…

業所の代表者の職及び氏名 認定有効期間 事業所名 電話番号 担当の介護支援専門員又は担当職員の氏名 性別 男 女 軽度者における福祉用具貸与利用報告書 フリガナ…

整備 代表者 職名 氏名 法人名 労働保険関係成立届、確定保険料申告書 会議録、周知文書 計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する…