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月から６月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。）の所 　　 給与所得及び公的年金等に係る所得の合計から10万円を控除した額）、退職所得金額、山…

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　…

日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け …

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診…

児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と…

　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらな…

分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 先天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病…

面） 障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 …

㊞ 認定請求時に記載

児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 ②生年月日 …

号 担 う 機 能 認定日 １ ２ ３ ４ ５ 相談 機能 緊急時の 受入・ 対応 体験の 機会・場 専門的 人材の 確保・ 養成 地域の 体制 づくり １ 浦…

は、知的障害があると判定されている方 ③精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、または精神障害があると診断されている方 ④特定医療費（指定難病）受給者証などをお…

要な状態である」と「認定」を受ける必要があります。 申請をすると、訪問調査や主治医の意見書により、審査 判定が行われます。（審査の結果で該当しないことも ありま…

して、要介護 要支援認定申 請の受付をします。 市役所 3 階 電話（認定係）047-712-6852 ファクス 047-390-7918 メール kaig…

たは知的障害があると判定されている方 ウ. 精神障害者保健 福祉手帳所持者または精神障害があると診断されている方 エ. 特定疾患医療受給者証などの所持者または総…

用は、16 歳以上の認定証取得者が対象になっています。また、アーチェリー教室や短期集中型の コースもあり、中学生以上の方が体験できます。 開館時間 午前９時か…

によって交付の可否を決定します。勤務時間の目安は、雇用保険加入要件の勤務時間数（週 20時間以上）です。 支給額 ①高年齢者（65歳以上） 月額 2万円 ②…

請 ②千葉県の面接判定 ③決定通知 給付券の交付（郵送：障害福祉課 ⇒ 申請者 業者） ④装具の受取、自己負担額の支払い（申請者 ⇔ 業者） (注)必ず…

付がある場合、給付の決定通知等 ③後日、自己負担及び医療保険から支給される金額を差し引いた分を指定口座にお振込みします ※ 申請時には領収書の原本をご提出く…