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金支給申請書 振込先金融機関の内容がわかるもの 「千葉県特定医療費（指定難病）受給者証」・「千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証」・「千葉県先天性血液凝固因子障害…

つけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 第１号様式（第４条第１項） 浦安市障がい者等バス・鉄道共通ＩＣカード利用負担額助成申請…

ます。 注記：振込先金融機関のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義がわかるもの）が必要です。 申請事項に変更があったとき 浦安市重度…

電話番号 振 込 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 口座番号 支店 口座名義

ます。 注記：振込先金融機関のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義がわかるもの）が必要です。 申請事項に変更があったとき 浦安市心身…

他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 ゆうちょ銀行 記号 …

難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを…

他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 ゆうちょ銀行 記号 …

要に応じて口座情報（金融機関名称、口座人名義、口座番号）をご準備ください 手帳の有効期限や更新手続き期間について 手帳の有効期限は2年です 2年ごとに更新の…

振込先のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義のわかるもの） 注記：申請後、認定審査を経て支給可否の決定がされます 個人番号（マイナン…

る支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入費の振込口座の名義…

貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等…

振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの…

所等の行政公共機関や金融機関の手続き（居宅 介護・通院等介助の支給決定がある方で、自宅から行く場合は居宅介護・通 院等介助になります） ・通院の際の医療機関内…

振 込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリ…

すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記…

を変更する方は、振込金融機関をご記入ください 郵送をご希望の場合 必要事項を記入した申請書を障がい福祉課へお送りいただければ、受理後、福祉タクシー乗車券を送付し…

所等の行政公共機関や金融機関の手続き（居宅 介護・通院等介助の支給決定がある方で、自宅から行く場合は居宅介護・通 院等介助になります） ・通院の際の医療機関内に…

込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

□振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人