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2　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （PDF 164.0KB） 認定診断書 01　視覚障がい用（…

知書 照会についての同意書 顔写真1枚（タテ4センチメートル×ヨコ3センチメートル。顔写真は、一年以内に撮影したもので、原則としてスナップ写真は使用できません…

従事者の個人情報提供同意書および住宅手当内容申告書 実績報告提出書類 実績報告提出期限：令和6年4月9日（火曜日） 様式第4号（浦安市障がい福祉サービス等従…

関しては、必ず本人の同意を得てください。 添付ファイル 申請請求様式 （Word 46.5KB） 交付申請書（第1号様式）、実績報告書（第3号様式）、交付請…

.5KB） 02.同意書（国・児） （PDF 112.3KB） 03.所得届（国・児） （PDF 109.9KB） 認定診断書 01.認定診断書_視覚（…

には、治療に保護者の同意を必要とする場合がありますので、原則として保護者が同伴してください。 診療科目歯科 住所浦安市猫実一丁目2番5号（健康センター1階　休…

民税課税状況に関する同意書（以下のリンクよりダウンロード） 注記：通園・通学時における利用の希望が、「有」の場合は、就労証明書（就労証明書または診断書の代用に…

民税課税状況に関する同意書 注記：利用申請事項変更届は氏名・住所などの記載事項に変更があった場合、利用辞退届は死亡・転出・返還等の場合に必要となります。 平…

きる場合は、申請書の同意欄に署名することで省略することができます 利用料 市民税課税世帯者は、費用の1割（サービス時間1時間あたり392円） 市民税非課税世帯…

きる場合は、申請書の同意欄に署名） 注記：企業に雇用されている方の場合、「職場介助等助成金」を独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構に申請した際に提出した…

） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクよりダウンロード） 自立支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付…

） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証…

ご用意ください） 同意書 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件。更新申請の場合は、変更がある場合のみ） 自立…

及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 （PDF 117.8KB） 請求書類（決定後） …

係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

等）の 説明を行い、同意を得ているか。 ☐同意を得ている ☐同意を得ていない 運営規程 重要事項説明書 パンフレット 契約書（又は同意 書）同意欄 …