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用者 又は家族より同意書を得ていない。 など 11 ５．地域生活支援拠点事業について （趣旨） 浦安市では、国の基本指針に基づき、令和２…

業者に提供することに同意します。 ※ サービス提供事業者は、市から提供された情報を当該機能の利用の目的にのみ 利用し、その他の目的には一切利用しません。 ※ 助…

者や利⽤者の家族から同意を得た上で会議や会議資料等で個⼈情報を取り 扱う場合でも、会議終了後に個⼈情報が記載された資料を回収するなどの配慮を⾏って ください。 …

者や利用者の家族から同意を得た上で会議や会議資料等で個人情報を取り 扱う場合でも、会議終了後に個人情報が記載された資料を回収するなどの配慮を行って ください。 …

等）の 説明を行い、同意を得ているか。 ☐同意を得ている ☐同意を得ていない 運営規程 重要事項説明書 パンフレット 契約書（又は同意 書）同意欄 …

りの中で、相互理解・合意・折り合いをつける力があるか確認する。 設問（例） 自分のことを伝えるだけではなく相手の話を聞く、又は聞こうとしますか。 判断…

祉課にあります） ②同意書兼収入申告書（用紙は障がい福祉課にあります） ③診断書（所定の様式のもの。用紙は障がい福祉課にあります） 　※精神障害者保健福祉手帳と…

条例に基づき、本人の同意のもとに情報提供の対象となる方 ①要介護 ３ から要介護 ５ の方（介護保険課で登録） ②身体障害者手帳 1 級または ２ 級の方の内、…

等に照会するための「同意書」 ⑥個人番号（マイナンバー） ※申請書類・診断書は障がい福祉課でお渡しします。また、郵送も承っておりま す。郵送申請ご希望の場合は、…

りの中で、相互理解・合意・折り合いをつける力があるか確認する。 設問（例） 自分のことを伝えるだけではなく相手の話を聞く、又は聞こうとしますか。 判断…

採寸（左 右） 支 持 部 頭 部 頭部支え 上 肢 上肢支え（左 右） 前腕・手部支え（左 右） 体 幹 平面形状型 モールド型（採型 採寸）…

足 足袋式* 下腿部支持式* *殻のみ 足趾義足 － ソ ケ ッ ト 皮革* 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 *ｱﾙﾐﾆｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む 備考：IRC ｿｹ…

プラスチック継手 支 持 部 大 腿 部 半月 皮革等（ カフベルト 大腿コルセット ） 硬性（ 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 ） 下 腿…

係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、修学して…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、雇用され…

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…

立ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 15. 自　　動 10． 右 自　　動 支えなしで正座・横すわり・ あぐら・…