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難な場合 c.入院治療が必要な場合等 ☐サービスの提供を拒 否したことはない ☐サービスの提供を拒 否したことがある が、正当な理由があ る ☐正当な理…

関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自宅以外から行く場合の通院（…

居宅を訪問し、必要な診療の補助等を行う ⑤自立訓練（生活訓練）事業 自立した日常生活を営むために必要な訓練、生活等に関する相談及び助言等を行う ⑥就労継続支援事…

がいのある方が、保険診療を受けた場合に、医療費の一部を助成します。また、 コルセットなどの補装具を作製した場合も医療保険が適用になる場合には助成できます。 なお…

師又は歯科医師による診療費又は治療費 ・治療又は療養に必要な医薬品の購入費 ・介護老人保健施設又は介護医療院が行う訪問看護等の居宅サービス及び介護予防 訪問看護…

、精神科領域の病気や治療、社会生活あるいは日常生活上の問題や、障がいなどに 関する様々な相談に応じます。 1 ．専門医による相談（定例）精神科医師が相談に応じま…

耳マークです。通帳や診察券などにこのマークが貼付 されていたり、マークを表示された場合は、相手が聞こえにくい、聞こえないことを 理解して、筆談をする、呼ぶときは…

のサービスとともに、治療も行 います。 肢体不自由があり、理学療法等の 機能訓練又は医療的管理下での支 援が必要と認められた障がい児 放課後等 デイサービス 児…

を助成します。（保険診療外の施術が対象となります） 利用券は登録を受けた施術者に対し 1 日 1 枚の利用になります。（同日に別の治療院での 使用は可能です） …

機関名 所在地 診療科名 科 医師氏名 …

年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

×100 現在までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　　　　　　　　　　　　…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に…

） 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日令和 年 ⑪ …

必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 歩く（室内） ・・・・・・・・・・・・…

無 ） 月 日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 認 定 参考…

　　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５　肝腫瘍治療歴　　　　　　 無　・　有 ８　その他の所見 ・手術　　　…