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します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふりがな 本人と の関係氏 名 …

します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふりがな 本人と の関係氏 名 …

きない 5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認 定 再 認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障害名 年 級 （担当　　姓・職）…

します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 備考 事実関係を確認することができる書類を添付すること。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以…

右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該…

備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体障害者手帳 診断書記載内容が不備 ⑰ １．食事 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ） （ ) …

項 級 項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年…

１．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項 級 項 再 認 定 地 域 振 興 局 障害名 （担当　　姓・職） 有　　・　無 参考事項 新 規 認 …

します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 備考 事実関係を確認することができる書類を添付すること。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以…

します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 備考 事実関係を確認することができる書類を添付すること。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以…

・職） 項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判…

　　意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 有　　・　無 級 項 …

　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非 該 当…

す。 ※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。

す。 ※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。

定 月 ㊞ 社 会 福 祉 事 務 所 日 （担当　　姓・職）

を申請します。 ※ 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。 いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。 申請書提出者 □申請者…

） 注　　　意 社会福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害名 …

てください。 ㊞社会福祉事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項…

項 令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定…