患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) 在宅で療養が可能な程度に…
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患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) 在宅で療養が可能な程度に…
48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 IgA 腎症 ● ● ● 4 IgG 4 関連疾患 ● …
48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 IgA 腎症 ● ● ● 4 IgG 4 関連疾患 ● …
他( ) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 1 ※1欄は、障がい児(18歳未満)の場合のみ記入してください。 2 ※2欄は、障がい児(18歳未満)と住所が異な…
48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 IgA腎症 ● ● ● 4 IgG 4関連疾患 ● ● …
わせください。 疾患名 1 アイカルディ症候群 2 アイザックス症候群 3 IgA 腎症 4 IgG4関連疾患 5 亜急性硬化性全脳炎 6 悪性…
他( ) 難病疾患 疾患名( ) 要介護 認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ る利用の希望※3 有・無 身体介護 の必要性 有・無 【更新の場合…
医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・…
医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・…
医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク…
医療の状況 疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪 …