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請する種目） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】工事計画書（ダウンロード可）、工事図面、工事見積書、家屋所有者の改修工事承諾書（賃貸住宅の場合のみ必要…

者 名 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記…

身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名…

者 名 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください …

年 ⑪ 日 常 生 活 動 作 の 障 害 程 度 にぎる （丸めた週刊誌が引き抜けない程度） つまむ （新聞紙が引き抜けない程度） ９． ⑫ 備 考 かぶ…

円 1 年 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 居宅生活動作 補助用具 介護保険優先 障がい者等の居宅生活動作等を円滑 にする用具であって、設置に小規模 な…

上肢を使用す る日常生活動 作がほとんど 不可能なもの 不随意運動・ 失調等により 歩行が不可能 なもの 心臓の機能の 障害により自 己の身辺の日 常生活活動が…

１年 居 宅 生 活 動 作 補 助 用 具 居宅生活動 作補助用具 介護保険優先 障がい者等の居宅生 活動作等を円滑にす る用具…

1 年 区分 居宅生活動作補助用具 種目 居宅生活動作補助用具 介護保険優先 性能等 障害者等の居宅生活動 作等を円滑にする用具であって、設置に小規模な住宅改…

程度） 12. 日常生活動作の障害程度（補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９…

. 区分６ 2 日常生活動作項目（身体介助） ※児童の判定チェック項目 2-1 ※歩行 1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない 2-…