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　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　…

歳以上 種類 区分 特別障害者手当 （国手当） 重度心身障がい者手当 （市の手当） 受給者 障がい者本人 障がい者本人 障害程度 の目安 日常生活において常時特…

控 除 障害者（特別障害者を除く。） である控除対象配偶者及び扶 養親族の数 特別障害者である控除対象配 円 円 ⑪ 人 夫）・寡婦の特例・勤労学生の 障害…

月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 氏 名 ・ 性 別 …

減額・免除 制 度 特 別 障 害 者 手 当 重 度 心 身 障 が い 者 手 当 特 別 児 童 扶 養 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 心 身 障 …

害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当 □その他（ …

持ちの方 なお、特別障害者手当、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、重度心身障がい者手当、心身障がい児手 当のいずれかの手当を受給されている方は、難病者見舞金…

． ④のため初めて 特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 …

長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し…

長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し…

（表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の…

児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当

平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 手 指 の 関 節 …

(6) その他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名…

永続す オ. ウ. 特別障害者手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （ ふ り が な ） …

受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合併身体障害 …

と書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） 月 日 氏　　　　　　　　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　…

当、障害児福祉手当、特別障害者手当 及び経過的福祉手当) 円 工賃等収入 円 その他の収入( ) 円 その他 収 入 仕送り収入 円 不動産等による家賃収入 円…

円） ・特別障害者手当、障害児福祉手当、特別児童扶養手当、福祉手当の収入（ 円） ・障害補償給付及び障害給付（労災） （ …

た日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機能、そしゃく、 月生年月日 年 先天性 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　有（　　　　　　　　年後）…