（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
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2024年12月9日
障害児通所支援の利用について html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
診断書・意見書（様式例） （PDF 89.6KB） 対象サービス 障害児通所支援 児童発達支援 医療型児童発達支援 放課後等デイサービス 居宅訪問型児童…
2022年9月12日
日常生活用具給付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…
2024年11月9日
日常生活用具の給付 html
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】 工事計画書 （PDF 57.4KB） …
2024年10月31日
調整内容記録票（補聴器/書類判定用/業者作成） （PDF 116.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
ンター 第 3 章 様式例集 73 様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 …
2024年10月28日
補装具費支給意見書（補聴器及び重度障害者用意思伝達装置以外） （PDF 96.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
第 3 章 様式例集 87 様式例 第６号 補 装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日…
2024年10月31日
補装具費支給意見書（重度障害者用意思伝達装置用） （PDF 119.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
ンター 第 3章 様式例集 62 様式例 補３－４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】 氏 名 生年月日 T・S・H 年 …
2024年10月29日
姿勢保持装置 処方箋 （PDF 170.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
ター 第 3 章 様式例集 69 様式例 補５－４ １/２ 姿 勢 保 持 装 置 処…
2024年10月29日
下肢装具・靴型装具 処方箋 （PDF 188.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
第 3 章 様式例集 67 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 氏 名 生 年 月 日 大 昭 年 月 日 …
2024年10月29日
義手 処方箋 （PDF 144.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
第 3 章 様式例集 65 (備考) 肩義手：肩甲胸郭間切断、肩関節離断、上腕骨頚部切断 上腕義手：上腕切断 肘義手：肘関節離断 前腕義手：前腕…
2024年10月29日
義足 処方箋 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
第 3 章 様式例集 66 (備考) ・股義足：片側骨盤切断、股関節離断、大腿切断極短断端 ・大腿義足：大腿切断 ・膝義足：膝関節離断 ・下腿義足：下腿切断 ・…
