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業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数…

日中一時支援事業） 明細書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費…

必要書類 請求書 明細書 実績記録票 提出時の注意点 明細書：利用者番号を確認してください 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してください 注記：…

必要書類 請求書 明細書 実績記録票 様式は、次の添付ファイルをダウンロードしてください。 移動支援事業　請求書 （Word 34.5KB） 移動支援事…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください。 ②請求書の「請…

にまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してくださ い。 （５）請求関係書類提出時の注意点 請求書 ② 内訳の合計欄の金額漏れがない…

出書類 医療費控除の明細書若しくは医療保険者発行の医療費通知。なお医療費の領収書は 5年間の保存が必要 窓口 市川税務署　電話番号047-335-4１0１ 経 …

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

安市障害児通所給付費明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 令和 年 月分 対象者氏名 国区分 負担上限額 ①本来の利用者負担額 ②市助成…

安市障害児通所給付費明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ 名称 うらやす児童発達支援事業所 令和 ６ …

月分 請求給付費名 明細書件数 金 額 障がい者 障がい児 １ 8,190 １ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所…

浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 名称 平成 年 月分 対象者氏名 国区分 市区分 利用者が負担すべき額 市助成額 合…

浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 名称 うらやす就労支援事業所 平…

月分 請求給付費名 明細書件数 金 額 障がい者 障がい児 １ 8,190 送迎加算 1 1,800 合 計 9,990 請求 事業者 住 所 （所在地） 〒2…

い。 ③利用者に渡す明細書等に法定代理受領の金額が記載されていない。 計画相談に係る経費は、利用者の負担額がありませんが、事業者が受け取る給付費の額を利 用者に…

事業（移動支援事業）明細書 （３）行動援護サービスを８時間を超えて利用した場合は、当該行動援護サービスの明細書の写し。 （４）移動支援事業サービス提供実績記録票…