病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ り が な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年…
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2023年12月21日
01.認定診断書_視覚（国・児） （PDF 170.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax ・ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４…
2023年12月21日
01.認定請求書（国・児） （PDF 104.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金…
2023年12月21日
05.認定診断書_結核・換気機能（国・児） （PDF 223.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る と 判 定 さ れ 年 月 た日 日 ⑧ 有 （ …
2023年5月15日
様式第7号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給変更申請書兼利用者負担 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
フリガナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 支 給 申 請 に 係る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 身…
2023年5月15日
様式第1号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
フリガナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 …
2023年12月21日
02.認定診断書_聴覚（国・児） （PDF 197.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
男・女 ② 生年月日 平成 令和 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は障害者の障害の状態を…
