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成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です…

て、申請書に助成金の振込先をご記入いただく場合がありますので、必要に応じて口座情報（金融機関名称、口座人名義、口座番号）をご準備ください 手帳の有効期限や更新…

い者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支…

方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院…

ます。 ④法人名と振込口座が一致しない場合には、必ず請求書ごとに欄外に振込口座を記載して下さい。 ＜明細書＞ ① 利用者番号が記載されているか確認してくだ…

名 住所 電話番号 振 込 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 口座番号 支店 口座名義

支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

いた分を指定口座にお振込みします ※ 申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いただければ、 受理印を押印後、原本…

氏名・住所・通所先・振込先などが変更になった時に必要となります。 通所先が変更になるときは、「通所届」も必要となります。 浦安市障がい者通所施設交通費助成住所…

請 後日、指定口座に振込助成 注記：支払いまでに2カ月から3カ月程かかります。高額療養費や附加給付金がある場合は、その支払いが確定してからの支払い手続きとなりま…

類 申請書 領収書 振込みする銀行口座がわかるもの 支給月 4月、7月、10月、1月 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-3…

ード 対象児童名義の振込先のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義のわかるもの） 注記：申請後、認定審査を経て支給可否の決定がされます…

いた分を指定口座にお振込みします 　　※申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いた だければ、受理印を押印後、原本…

わかる物 本人名義の振込口座がわかる物 個人番号カード（マイナンバーカード） 注記：対象の方かどうかの確認を行いますので、その場で支給決定されるものではありま…

お持ちください。 振込先口座の通帳 請求者・配偶者・対象児童・扶養義務者の個人番号カードや通知カード 来庁者の身分証明書 注記：対象の方かどうかの確認を行い…

渡しします。 注記：振込先金融機関のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義がわかるもの）が必要です。 申請事項に変更があったとき 浦安…

渡しします。 注記：振込先金融機関のわかるもの（金融機関名・本支店名・預金種目・口座番号・口座名義がわかるもの）が必要です。 申請事項に変更があったとき 浦安…

者見舞金支給申請書 振込先金融機関の内容がわかるもの 「千葉県特定医療費（指定難病）受給者証」・「千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証」・「千葉県先天性血液凝固因…

改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明…

円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人