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護 者 氏 名 住 所 生 年 月 日 年 月 日生 利 用 施 設 名 希 望 す る 支 払 方 法 窓口払い・口座振替 口座振替を希望する 場合の振込先 …

護 者 氏 名 住 所 生 年 月 日 年 月 日生 利 用 施 設 名 希 望 す る 支 払 方 法 窓口払い・口座振替 口座振替を希望する 場合の振込先 …

氏 名 住 所 生 年 月 日 年 月 日生 性別 男 ・ 女 障がいの種類 身体障がい ・ 知的障がい ・ 精神障がい ・ その他 Ｉ…

番号 生年月日 住所 生 活 状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 …

氏 名 住 所 生年月日 年 月 日生 入所施設等の名称 利用負担額又は措置負 担額 年 月分から 年 月分まで 円…

系 ＧＨ 短期入 所 生活介 護 就労系 自立訓 練 訪問系 児童系 その他 １９ ６ ４ ６ １０ １ １ ６ ５ 市内事 業所数 ２２７ ３…

系 ＧＨ 短期入 所 生活介 護 就労系 自立訓 練 訪問系 児童系 その他 １９ ６ ４ ６ １０ １ １ ６ ５ 市内事 業所数 ２２７ ３…

設に泊まる 短期入所生活介護（ショートステイ）、短期入所療養介護（医療型ショートステイ） 4 . 住環境を整える 福祉用具貸与、特定福祉用具購入、住宅改修…

施設に泊まる 短期入所生活介護（ショートステイ）、短期入所療養介護（医療型ショートステイ） 4 . 住環境を整える 福祉用具貸与、特定福祉用具購入、住宅改修 5…

護・通所介護・短期入所生活介護・地域密着型通所介護・小規模多機能型居宅介護 ★要件（１）～（5）の全てに該当する方 （１）65 歳に達する日前５年間引き続き…

護・通所介護・短期入所生活介護・地域密着型通所介護・小規模多機能型居宅介護 　★要件①～⑤の全てに該当する方 ①65歳に達する日前 5年間引き続き、対象の障が…