(TEL) 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲ ⑳ ○ ○ 介助なし 一部介助 全介助 放課後等…
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(TEL) 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲ ⑳ ○ ○ 介助なし 一部介助 全介助 放課後等…
連絡先 避難支援等 実施者 氏名 ⬜自主防 ⬜知人・近隣 ⬜民生委員 ⬜親族・その他連絡先 氏名 ⬜自主防 ⬜知人・近隣 ⬜民生委員 ⬜親族・その他連絡先 氏名…
様式2(裏) 【調査実施者の方へ】 介助なし 一部介助 全介助 支援不要 (0点) 支援が必要な場合がある (1点) 常に支援が必要 (2点) 判定可否 合計 …