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業所で、当該事業所を定年退 職した対象者（浦安市内に居住）を雇い入れ、交付期間終了後も常時雇用する事業主 ※月々の勤務時間数によって交付の可否を決定します。勤…

定 機 関 判定年月日 年 月 日 本 人 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 旧 住 所 地 ※記入上の注意…

　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　ア　失行 イ　失認 ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ…

　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　ア　失行 イ　失認 ウ　記憶障害　　エ　注意障害エ　注意障害 オ…

月 日 前回の判定年月： 年 月 障害の程度： 判定機関： 児童相談所・ 障害者相談センター ※…

の体制づくり 開始予定年月日 年 月 日 ※添付書類：変更した運営規程の写し 第２号様式（第５条第３項） 浦安市地域生活支援拠点事業所登録通知書 年 月 日 様…

所で、 当該事業所を定年退職した対象者（浦安市内に居住）を雇い入れ、交付期間終了後も常時 雇用する事業主 ※月々の勤務時間数によって交付の可否を決定します。勤務…

月日 進達年月日 認定年月日 前回所得区分 　生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上　　　　　　 該当　・　非該当 今回所得区分 　生保…

所在地 指定年月日 管理者の氏名 サービス提供責任者 の氏名 営業日 営業時間 他に実施している 障害福祉サービス ※「法…

所在地 指定年月日 利用定員 管理者の氏名 営業日 営業時間 送迎の有無 有 ・ 無 他に実施している 障害福祉サービス …

画書のとおり 契約予定年月日 年 月 日 着工予定年月日 年 月 日 完成予定年月日 年 月 日 ２．交付決定前の着手を必要とする理由

要 名称 所在地 指定年月日 利用定員 サービス管理者の氏名 営業日 営業時間 他に実施している 障害福祉サービス ※「法人等の種別」には、株式会社、社会福祉法…

等事業所等の名称、指定年月日、事業所番号、所在地を記入してください。 書ききれない場合は、この様式への記入を省略し、これらの事項が書かれた資料を添付していただい…