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様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者…

（１３） 無 ）平成 人 工 弁 装 着 （ 有 （ （５） 安静時でも心不全症状又は狭心症症状が起こるもの （１４） その他の臨床所見 月装着 ）・ ⑩ Ｘ…

様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　…

様式第９号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 　　上記の…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

改正後（案）様式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B…

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…

。 ETCカード（成人は本人名義のもの。未成年は親権者などの名義のもの） ETC車載器セットアップ申し込み書・証明書 切手110円分（市より発行する「ETC利…

。 セルフプラン（成人用） （PDF 106.7KB） セルフプラン（成人用） （Word 85.0KB） セルフプラン（成人用）記載例 （PDF 178…

手当認定請求書（国・大人） （PDF 178.6KB） 02　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （P…

５時 ○ ○ ※１　成人…総合支援法による福祉サービス（居宅介護、短期入所等、就労移行支援、就労継続支援等）を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用…

ものや事柄があると、大人から勝手に離れてしまい、迷子や行方不明になることがある。（常に見守りや防 止するための環境設定が必要） ・気になることがある場合に、手を…

援学級等） 成 人 合計 ○「契約者数」は、各月の初日に利用契約をしている人 数を記載してください。 ○「延利用者数」は、各月１か月間…

※１種身又は知、大人の方は障害者用の ICカード（Suica PASMO）がご利用いただくことができます。詳し くは JR・民営にお問い合わせください。 …

害のある方が、一人の大人として社会人としてよりよい社会生活を送るための対人関係や余暇の上 手な使い方を身につけることを目的とします。 対象者 就労する市内在住…

たちが、乳幼児期から成人期までのライフステージで途切れること なく一貫した支援を受けられることを目的に、保護者と関係者（機関）がこどもの情報を共有するために作成…