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様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者…

（１３） 無 ）平成 人 工 弁 装 着 （ 有 （ （５） 安静時でも心不全症状又は狭心症症状が起こるもの （１４） その他の臨床所見 月装着 ）・ ⑩ Ｘ…

様式第９号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 　　上記の…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　…

様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

改正後（案）様式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…

（特別支援学級等） 成 人 合計 ○「契約者数」は、各月の初日に利用契約をしている人 数を記載してください。 ○「延利用者数」は、各月１か月間にサービスを利用し…

ラブルがあっても、 大人の支援があれば解決 できる ③ 支援があっても、解 決できる場面とできな い場面がある ④ トラブルが頻繁に起 き、 解決することも難し…

ラブルがあっても、 大人の支援があれば解決 できる ③ 支援があっても、解 決できる場面とできな い場面がある ④ トラブルが頻繁に起 き、 解決することも…

食事をする際に、大人の支援（手伝い）が必要ですか。 留意点（解釈） ○ 場所・人・時間・食具・食事の形態など、身体の成長発達と情緒面の成長でどの程度の…

たちが、乳幼児期から成人期までのライフステージ で途切れることなく一貫した支援を受けられることを目的に、保護者と関係者（機関）が こどもの情報を共有するために作…

※１ 種身又は知、大人の方は障がい者用の ICカード（Suica・PASMO）がご利用いただくことができま す。詳しくは JR・民営鉄道にお問い合わせください…

● ● ● 180 成人発症スチル病 ● ● ● 資料 17 112 制度 難 病 者 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 …

-４５ 健康増進課 成人の方の健康に関するさまざまな相談に応じています。 健康相談、栄養・食事相談、歯科保健相談のほか、出前講座などの健康教育や予防接種・各種健…

食事をする際に、大人の支援（手伝い）が必要ですか。 留意点（解釈） ○ 場所・人・時間・食具・食事の形態など、身体の成長発達と情緒面の成長でどの程度の…