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戦傷病者特別援護法 労働者災害補償保険法、公務員災害補償法 医療保険制度（健康保険・国民健康保険・船員保険など）、年金制度（国民年金・厚生年金など） 介護保険法…

害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、 遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等) 円 特別児童扶養手当等(特別児童扶養手当、障害…

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師…

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も…

不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 …

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２…

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 前 腕 最 大 部 背面 左 ４ （２） 左 ２ 上 肢 長大 腿 中 央 部 （３） ④ の た め は じ 将 来 １ …

天性（疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax …

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの制度で給付が受けられる方 は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対…

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの 制度で給付が受けられる方は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対象…

償給付及び障害給付（労災） （ 円） ・その他の収入 （ による収入が 円あります。） 課税状況に関する同意書…