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) 特記事項 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・…

ﾄ □大腿支柱付き 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談セン…

保 持 装 置 処 方 箋 氏 名 T・S・H 年 月 日生 市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採…

処 方 内 容 継 手 股 継 手 固定式 遊動式 膝 継 手 固定式 遊動式 プラスチック継手 足 継 手…

補装具費支給意見書・処方箋（以下の添付ファイルをダウンロード） 注記：意見書については、申請内容によって必要になる場合とならない場合があります。詳しくは、ご相…

補装具の種目，名称 処 方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

無 補聴器の種類 （処方） 1 補聴器の種類 耳かけ型 ・重度難聴用（右・左） ・高度難聴用（右・左） ・軽度・中等度難聴用（右・左） イヤーモールド（要・否）…

がみられる が、 対処方法がある ③ 乱暴な言動がみら れ、対処方法も特にな い （15）2項関係 (人対人) ① 目が合い、微笑むこ とや、 嬉しそうな表情を…

言動がみられるが、対処方法がある ③ 乱暴な言動がみられ、対処方法も特にない 目 的 パニックや、突発的な出来事に対して感情が抑えられずに相手に暴力を…

て、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 から発育…

て、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 性 格 特 徴 イ　教育歴 　　乳児期 　　不就学　　・　　就…

いと認められた場合、処方箋どおりに 製作されていないと判断された場合等については、補装具業者に対し不備な箇所の改善 を指示し、改善がなされた後に補装具の引渡…