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月額 10,000円 年1回 (毎年2月ごろ) 通 院 (1ヶ月に1日以上の通院、又は15日未満の入院をされた月) 月額 5,000円 ※2ヶ月にわたり 15…
料 円 円 合 計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。 教習所(施設)名 称 所在地 代表者 印