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（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情…

（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…

断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくまでも様式例に過ぎず、これまでどおり各医療機関にて定める書式での対応で変更はありません…

は、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、こちらの様式をご利用ください。 注意事項 診断書・意見書作成にかかる費用は申請者負担となりま…

様式） 事業計画書（任意様式。参考様式あり） 障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金収支予算書 注記：同様の内容であれば、任意様式でも可 事業所と研修を受講する従業…

きます。 国民年金に任意加入していなかったことにより、障害基礎年金等を受給していない障がい者の方について、平成17年4月、福祉的措置として「特別障害給付金制度」…

書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】 工事計画書 （PDF 57.4KB） 家屋所…

様式） 事業計画書（任意様式） 収支予算書（別紙4） 事業所の平面図（任意様式） 職員名簿（別紙6） 従業者の勤務体制一覧表（別紙7） 通所施設等においてサービ…

様式） 事業計画書（任意様式。サンプルあり） 収支予算書（任意様式。サンプルあり） 実績報告提出書類実績報告提出期限：令和7年4月10日（木曜日） 浦安市計…

入所事業事業計画書（任意様式） 短期入所事業収支予算書 セルフチェックシート 従業者の勤務体制一覧表（一カ月分） 実績報告提出書類 実績報告　提出期限：令和7…

式） 事業計画書（任意様式。ただし、事業所名（グループホーム名）、事業所住所、提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること） 浦安市障がい者グ…

等届） 収支予算書（任意様式） 変更内容がわかる書類 注記：変更内容により異なりますので、お問い合わせください 補助金額算出シート 添付ファイル 申請請求様…

にかかる収支予算書（任意様式） ⑥定款等（任意様式） ⑦整備場所が決定している場合は図面等（任意様式） （４）事業の着手の時期について 補助金の交付を受けようと…

（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…

） ②事業計画書（任意様式）※事業所名（グループホーム名）、事業所住所、 提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること。 ③令和５年度浦安市障…

内容 国民年金に任意加入していなかったことにより、障害基礎年金等を受給していない障害のある方について、 平成 17年 4月、福祉的措置として「特別障害給付金…

付した領収証の控えを任意に１枚選定） ５．パンフレット ６．当該事業に係る収支決算書（前年度・前々年度） 事業所名称 作成日 令和 年 月…

付した領収証の控えを任意に１枚選定） ５．パンフレット ６．当該事業に係る収支決算書（前年度・前々年度） ７．平面図（日中一時支援事業で使用する支援室がわ…

区分を分けているか 任意様式 5 □資格がある場合は添付 参考様式２ 6 参考様式２ 7 □１で指定の事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけるサービス…

区分を分けているか 任意様式 5 □資格がある場合は添付 参考様式２ 6 参考様式２ 7 □１で指定の事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけるサービス…