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2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度   上記のとおり診断し…

2023年12月21日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) ⑩ 視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪ 視野 度 住   所 傷病の原因又は誘因 ④の…

2022年1月19日

自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更) (PDF 84.6KB pdf

低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 ・ 一定以上 該当 ・ 非該当 身体障害者手帳 番号 精神障害者保健福 祉手帳番号 受診を希望する指定自 立支援医療機関…