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定申請書(第 6 号様式）に次の書類を添えて提出 ①事業者の定款等及び法人の登記事項証明書 ②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収…

第１号様式（第４条第１項） 浦安市障がい者等外出支援ＩＣカード利用負担額助成申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電 話 （ ） …

第１号様式（第９条第２項） リフト付き大型バス使用許可申請書（スマイル号） 令和○年○月○日 （宛先）浦安市長 団 体 団 体 名 浦安市福祉団体○○ 住 所 …

第１号様式（第９条第２項） リフト付き大型バス使用許可申請書（スマイル号） 年 月 日 （宛先）浦安市長 団 体 団 体 名 住 所 電 話 E - m a i…

定申請書(第 6 号様式)に添付書類を添えて提出してく ださい。申請書（第 6 号様式）や参考様式は、市のホームページからダウンロードできます。 ①浦安…

様式２（表） ふりがな 生年月日 ふりがな 児童氏名 （保護者） 調査日 調査者所属 調査者氏名 領 域 項 目 以下に該当の番 号を記入 （１)食事 ① 一人…

あれば、活動の内容、やり方、ルールを理解して、最初から最後まで参加すること ができる。 【② 興味がある内容であれば、部分的に参加できる】 ○ 興味関心…

様式２（表） ふりがな 生年月日 ふりがな 児童氏名 （保護者） 調査日 調査者所属 調査者氏名 領 域 項 目 以下に該当の 番号を記入 （１)食事 ① …

第５号様式（第９条・第10条） 浦安市難病者見舞金変更・資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号…

別 記 第１号様式（第６条） 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 氏 名 …

第３号様式（第８条） 浦安市意思疎通支援者派遣申請書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 住所 申請者 氏名 浦安市意思疎通支援事業実施要綱第８条の規定…

第３号様式（第５条第４項） 浦安市における地域生活支援拠点の機能を担う事業所名簿 令和６年 11月１日現在 - 1 - No 名 称 所在地 事業…

医師の意見書は所定の様式があります。 耐用年数 １８歳以上（者） １８歳未満（児） 義手 肢体不自由（者・児） 難病患者者等（者・児） 千葉県中央障害者相談 セ…

－ 4－ 1　イオンスタイル新浦安 7 F 電話 047-312-6560 FAX 047-312-6560 メール shinurayasu-staff@coc…

和６年７月５日 調査手法 FAX 及び Eメール 令和６年７月５日にリマインド通知 調査対象数 202（市内障がい福祉サービス提供事業所） 総回答数 100 回…

） ③診断書（所定の様式のもので、初診日から ６ ヶ月以上経過した時点のもの） ④個人番号（マイナンバー） 【障害年金等による申請】 ①申請書 ②写真（サイズ…

） ③診断書（所定の様式のもの。用紙は障がい福祉課にあります） 　※精神障害者保健福祉手帳と同時に申請される場合は、手帳用診断書で兼ねられます。 　※医師の診断…

ンター 第 3章 様式例集 62 様式例 補３－４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】 氏 名 生年月日 T・S・H 年 …

ンター 第 3 章 様式例集 73 様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 …