をご使用ください。消えるボールペンや鉛筆は使 用しないでください。 ③ 請求時にはコピーではなく原本を提出してください。 ⑤ 申請書の個人番号の記載につ…
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をご使用ください。消えるボールペンや鉛筆は使 用しないでください。 ③ 請求時にはコピーではなく原本を提出してください。 ⑤ 申請書の個人番号の記載につ…
をご使用ください。消えるボールペンや鉛 筆は使用しないでください。 ③1日の中で複数回のサービス提供を行った場合と、ヘルパー2人体制でサービス提供を 行った場…
腕義手:上腕切断 肘義手:肘関節離断 前腕義手:前腕切断 手義手:手関節離断 手部義手:手根中手切断 手指義手:手指切断 氏名 T・S・H・ …
ポート(左 右) 肘パッド(左 右) 体 幹 保 持 部 品 頭頚部パッド 肩パッド (左 右) 胸パッド 胸受けロール 体幹パッド…
屈 掌屈 肩 関節 肘 関節 屈曲 伸展 屈曲 伸展 前屈 後屈 右 左運動 の 種類 他動範囲 強直肢位 正常又は やや減 著減又は 消失 正常又は やや減 …
3 一上肢の肩関節、肘関節又は手 関節のうち、いずれか一関節の機 能を全廃したもの 4 一上肢のおや指及びひとさし指 を欠くもの 5 一上肢のおや指及びひとさし…
部 位 肩 関 節 肘 関 節 さじで食事をする 手 関 節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 (裏 面) 1 この診…