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　　日） (2)　吐血・下血の既往　　無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） (3)　治療歴　　　　　　　　 無　・　有　（　　　　　　　　　　　　回） ５…

治療内容 (2)　吐血・下血の既往　　　無　・　有（　　　　　　回） (1)　利尿剤　（　無　・　有　） (4)　アルブミン・血漿製剤（無　・　有） (3)　治…

／gｸﾚｱﾁﾆﾝ 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 血小板数 ×１０⁴／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日…

　 白 （定性） 赤血球数 ×１０⁴／μℓ ヘモグロビン ｇ／ｄℓ 白血球数 ／μℓ 2 腎　生　検 無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

方 ③「千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証」をお持ちの方 ④「特定疾患医療受給者証」をお持ちの方 ２ 見舞金支給額 各受給者証の発行に関するお問合 せは、市…

17 イソ吉草酸血症 18 一次性ネフローゼ症候群 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 20 １ｐ３６欠失症候群 21 遺伝性自己炎症疾患 22 遺…

） （５） （６） 血 痰 チ ア ノ ー ゼ （７） （８） 浮 腫 血 圧 日 ３．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３）…

有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ 無 （２） 家庭での普通の活動では何でもないが、それ以上の活 動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの（６） チ ア ノ …

祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に 　　 ついて記入してください。 　　２　⑧の欄は、地方税法に定める控除対象配偶者…

神障がい、肝臓疾患、血液疾患な どを有する方 市内に居住し住民登録のある方 ①身体障害者手帳の交付を受け居宅において 1か月以上寝たきりの状態で、常時介護を 必…

方 ③千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 ④特定疾患医療受給者証をお持ちの方 支給額 1ヶ月に継続して 15日以上の入院の場合 10,0…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

● 17 イソ吉草酸血症 ● ● ● 18 一次性ネフローゼ症候群 ● ● ● 19 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 ● ● ● 20 1 ｐ36欠失症候群 ● ●…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

で、初老期認知症 脳血管疾患などの老化が原因とされる病気（特定疾病）により介 護や支援が必要な方 ※特定疾病（16疾病） ①筋萎縮性側索硬化症 ②後縦靭帯骨…

病、先天性代謝異常、血液疾患、免疫疾患、神経 筋疾 患、慢性消化器疾患、染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群、皮膚疾患群、骨系統疾患、脈管系疾患）の 16 疾 患…

種目 視覚障害者用血圧計（音声式） 性能等 視覚障害のある障害者が容易に使 用し得るもの 対象者 視覚障害 2 級以上の障害者 基準額 15,000円 耐用期…

祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの （裏　　面） 　　７　⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等 …

ルエンザ対策、腸管出血性大腸菌対策等について は、国から発出されている発生防止等に関する通知に基 づき、適切な措置を講じること。 ・空調設備等により事業所内の…