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係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

係人に提示することに同意します。 申請者氏名

受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

だ いております。ご了承の程、宜しくお願いいたします。 パンフレット ポスター 看板 ウィンドウサイン サービス 写真、メニュー等の掲載 障がい事業課(浦安市)…

ありますので、予めご了 承ください。また、早朝・深夜のご相談はご遠慮ください。 （窓口）障がい事業課　　電話047-712-6398　ファクス047-355-1…

用者 又は家族より同意書を得ていない。 など 11 ６．地域生活支援拠点事業について （趣旨） 浦安市では、国の基本指針に基づき、令和２…

先としま すので、ご承知おきください。 ２．移動支援事業の運用にあたっての注意事項 （１）申請書の個人番号の記載について マイナンバー制度開始…

条例に基づき、本人の同意のもとに情報提供の対象となる方 ①要介護３から要介護５の方（介護保険課で登録） ②身体障害者手帳１級または２級の方の内、次の障害に該…

ありますので、予めご了承ください。また、早朝 深夜のご相談はご遠慮 ください。 上肢 下肢の障害 大場 浩 電話 047-354-2452 火曜を除く午前 …

等に照会するための「同意書」 ⑥個人番号（マイナンバー） 住所等変更 再交付 本人の住所 氏名に変更があったときや本人が死亡したときは、障害福祉課に届出をし…

祉課にあります） 同意書兼収入申告書（用紙は障害福祉課にあります） 診断書（所定の様式のもの。用紙は障害福祉課にあります） ※精神障害者保健福祉手帳と同時…

立ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 15. 自　　動 10． 右 自　　動 支えなしで正座・横すわり・ あぐら・…

助具等の使用欄には、支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 …

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類に係る事実…