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係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

係人に提示することに同意します。 申請者氏名

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…

受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、修学して…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、雇用され…

等）の 説明を行い、同意を得ているか。 ☐同意を得ている ☐同意を得ていない 運営規程 重要事項説明書 パンフレット 契約書（又は同意 書）同意欄 …

用者 又は家族より同意書を得ていない。 など 11 ６．地域生活支援拠点事業について （趣旨） 浦安市では、国の基本指針に基づき、令和２…

条例に基づき、本人の同意のもとに情報提供の対象となる方 ①要介護３から要介護５の方（介護保険課で登録） ②身体障害者手帳１級または２級の方の内、次の障害に該…

祉課にあります） 同意書兼収入申告書（用紙は障害福祉課にあります） 診断書（所定の様式のもの。用紙は障害福祉課にあります） ※精神障害者保健福祉手帳と同時…

等に照会するための「同意書」 ⑥個人番号（マイナンバー） 住所等変更 再交付 本人の住所 氏名に変更があったときや本人が死亡したときは、障害福祉課に届出をし…

助具等の使用欄には、支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 …

立ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 15. 自　　動 10． 右 自　　動 支えなしで正座・横すわり・ あぐら・…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …