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係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

係人に提示することに同意します。 申請者氏名

受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

等）の 説明を行い、同意を得ているか。 ☐同意を得ている ☐同意を得ていない 運営規程 重要事項説明書 パンフレット 契約書（又は同意 書）同意欄 …

用者 又は家族より同意書を得ていない。 など 11 ６．地域生活支援拠点事業について （趣旨） 浦安市では、国の基本指針に基づき、令和２…

祉課にあります） 同意書兼収入申告書（用紙は障害福祉課にあります） 診断書（所定の様式のもの。用紙は障害福祉課にあります） ※精神障害者保健福祉手帳と同時…

等に照会するための「同意書」 ⑥個人番号（マイナンバー） 住所等変更 再交付 本人の住所 氏名に変更があったときや本人が死亡したときは、障害福祉課に届出をし…

条例に基づき、本人の同意のもとに情報提供の対象となる方 ①要介護３から要介護５の方（介護保険課で登録） ②身体障害者手帳１級または２級の方の内、次の障害に該…

立ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 15. 自　　動 10． 右 自　　動 支えなしで正座・横すわり・ あぐら・…

助具等の使用欄には、支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 …

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類に係る事実…

合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市…

超えた場合、利用者の同意が 得られ、相談支援専門員とサービス提供責任者 が必要な連携を図った上で、市町村が必要と認 めたときは、実際に要した時間の単位数を算定 …

以上のことについて同意します。 申請者氏名 （様式第１号） ※市チェック欄 □★通所交通費（新規・変更時） □◎障…