安 太郎 : : 市請求額 9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 : : : : : : : : : サービス提供実績 算定 時間数 1 給付額…
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安 太郎 : : 市請求額 9:00 利用者証 番 号 5 水 4 火 曜日 4 : : : : : : : : : サービス提供実績 算定 時間数 1 給付額…
月分 請求額 円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 …
0 当月移動支援事業請求額 ①-② ③ 245,400 円 ④7,800 摘 要
提供回数 ④給付費請求額 ⑤1回あたりの 平均給付費請求額 (④÷②) 身体介護を伴う 人 回 回 円 円 身体介護を伴わない 合 計 6 …
確定額 円 2 交付請求額 円 第6号様式(第11条第1項) 浦安市障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金概算払交付請求書 年 月 日 浦安市長 様 所 在 地 名…