(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
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(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
就労証明書または診断書の代用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用…
(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情…
祉手当・福祉手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…
障害児福祉手当認定診断書(視覚障害用) 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏 名 ( ふ り が な ) ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …
手当(福祉手当)認定診断書(聴覚障害用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定…
祉手当・福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…
祉手当・福祉手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…
祉手当・福祉手当認定診断書(肢体不自由用) 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第3号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…
手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏 名 月 日⑤ ④のため初め…
祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後(案) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ア 末梢血液…
(様式例・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…
) (2) その他(診断書・判定・その他) 精神障がい (1) 精神障害者保健福祉手帳(1・2・3) (2) その他 (自立支援医療(精神通院)受給者証・年金証…
特別障害者手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の…
可能。(就労証明、診断書、理由書を提出した上で事前に市の許可が必要と なります) ④社会通念上適当でない外出 ・布教活動や勧誘等の宗教活動。 ※ただし、…
特別障害者手当認定診断書(肢体不自由用) 上 腕 中 央 部 ( ふ り が な ) ① 氏 名 左 度 度 度 5 手 指 の 関 節 の 可 動 域 度…
計 手帳及び診断書から分類しています。 障がい別 延べ支給 決定者 (左記のうち重複障がい者決定者) 身体 療育 精神 身体障害者手帳所…
い。 必要書類 ①診断書(障害福祉課で配布) ②申請書 ③顔写真1枚(タテ4㎝×ヨコ3㎝) ④個人番号(マ イナンバー) ※診断書は県ホームページから、申請…
患者等の方は、医師の診断書 意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性がわかるものが必要です。 詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書 意見書…
特別障害者手当認定診断書(視覚障害用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天…