12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
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12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
電話番号) 被保険者証に関する事項 (記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者) 身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※ 行う…
費(指定難病)受 給者証」等をお持ちの方に、お見舞金を支給しています。 1 対象者 ①「千葉県特定医療費(指定難病)受給者証」をお持ちの方 ②「千葉県小児慢性 …
疾病名 被 保険 者証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所…
番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所医…
氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 通所給付決定に 係 …
者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 支 給 決 定 に …
時 年 月 日 受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 (担当者) (TEL) 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮…
( 指定難病) 受給者証所持者等。 ※同様の補装具について、介護保険、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの制度で給付が受けられる方 は対象外となります。…
は、日中一時支援利用者証の記載変更も同時に手続を行うよう、利用者にご案内します。 記載変更後に利用者証の提示があった際は、必要に応じて再契約等、給付費請求事務に…
疾病名 被 保 険者 証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無…
慢性特定疾病医療受給者証の写し 2 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 3 日常生活用具の概要が分かる資料(カタログ等) 4 医師の意見書(市長が…
害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼を受けたサービス提…
番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 …
(指定難病 )受給者証所持者等。 ※同様の補装具について、介護保険、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの 制度で給付が受けられる方は対象外となります。 …
柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所 …
療費(指定難病)受給者証などをお持ちの方、または、対象疾患(難病一覧表)に、り患していると診 断されている方。 児童福祉法に基づくサービス ①身体障害のある…
記載変更後に利用者証の提示があった際は、市民税課税世帯(1 割負担)から非課税世帯 (0 円)に変更となるケースが多いことから、必要に応じて再契約等、給付費…
療費(指定難病)受給者証をお持ちの方 ②千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちの方 ③千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 ④特定疾患医…