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● ● 142 色素性乾皮症 ● ● ● 143 自己貪食空胞性ミオパチー ● ● ● 144 自己免疫性肝炎 ● ● ● 145 自己免疫性後天性凝固因子欠…

の登記事項証明 書（履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…① ・ただし、法人の種類の変更の場合は、 新規申請となります。 （例：有限会社から株式会社…

・事業者の定款等（履歴事項全部証明 書など） ・口座登録依頼書…① ・ただし、法人の種類の変 更の場合は、新規申請と なります。 （例：有限会社から株式…

が必要 目的 解釈 過去にてんかん歴なし てんかんの経過観察あり てんかんの診断あり 具体例 ・服薬対応までしていないが、てんかんの経過観察を行って いる。 ・…

収書、レシート、利用履歴等）を添えてください。 □ 前回と同じ口座に振込みを希望 □ 下記の口座へ振込みを希望 金融機関名 本店・支店名 店 口…

②事業所の管理者の経歴書 ③事業計画書 ④収支予算書 ⑤事業所の職員名簿 ⑥日中一時支援の提供を行う施設に係る登記事項証明書又は貸借契約書の写…

④事業所の管理者の経歴書 ⑤事業計画書 ⑥収支予算書 ⑦事業所の職員名簿 ⑧運営規程 ⑨サービス提供責任者の資格証明の写し ⑩勤務形態が確認できる…

症候群 142 色素性乾皮症 143 自己貪食空胞性ミオパチー 144 自己免疫性肝炎 145 自己免疫性後天性凝固因子欠乏症 146 自己免疫性溶血…

特定疾患 児手帳（色素性乾皮症患者に限る）の交付を受けている方 ※身体障害のある方等で別表の障害等をお持ちの方ご本人に交付されますので、自動車をお持ちでない方…

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の…

所見」の検査成績は、過去３か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該…

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。) をそれぞれ記入してください。 5 　⑨の欄の「１　臨床所見」の検査成績の…

所見」の検査成績は、過去３か月間において、症状を最もよく表している検査成績をそれぞれ記入してください。なお、 人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該…

は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービスの指定決定（更新）通知の写 し（下記のうち、該当…

支援に当たる従業者の経歴書 (6) 重度障がい者の支援に当たる従業者の資格証明書等の写し (7) その他市長が必要と認める書類 （令３告示120・一部改正） （…

サービス提供責任者の経歴書 (市長あて)浦安市重度障がい者等就労支援特別事業 者指定申請書 指定障害福祉サービス（重度訪問介護）の指定決定 （更新）通知の写し …

疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初…

況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状…

況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状…