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利用中のサービスの種類と内容等： 申 請 す る サ ー ビ ス サービスの種類 申請に係る具体的内容 □児童発達支援 □医療型児童発達支援 □放課後等デイサ…

入を希望する補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 交付対象児童 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 個人番号 交付対象児童と同一…

・ただし、法人の種類の変 更の場合は、新規申請と なります。 （例：有限会社から株式会 社への変更等） ・左記①は「口座登録依頼 書」を使ってください。…

・ただし、法人の種類の変更の場合は、 新規申請となります。 （例：有限会社から株式会社への変更 等） ・左記①は「口座登録依頼書」を使用 してください。…

点とします。 作品の種類 ●平面作品の部 （1）額装を含めたサイズ 910mm以内、もしくはF20サイズ以内とします。 （2）規定内であれば、作品はタテ・ヨ…

・3・4・5・6) 種類(視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢体不自 由・内部障がい) 知的障がい (1) 療育手帳( A ・ A の1・ A の2・Aの…

利用中のサービスの種類と内容等： 変 更 の 理 由 変 更 申 請 す る サ ー ビ ス サービスの種類 変更申請に係る具体的内容 □児童発達支援 □医療…

・ 女 障がいの種類 身体障がい ・ 知的障がい ・ 精神障がい ・ その他 ＩＣカード の 所 持 ☑ 所持している □ 所持していない※…

受 給 者 証 の 種 類 1 通所受給者証 2 肢体不自由児通所医療受給者証 通所受給 者証番号 ふりがな 個人番号 通所給付決定 保 護 者 氏 名 生年月…

乗車券等 の 種 類 控除額 １ ～ 円 円 ２ ～ 円 円 ３ ～ 円 円 ４ ～ 円 円 合 計 円 円 記入上の注…

ていない人は、都 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　　） 　　　 道府県民税に係る前年（１月から６月までの間 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　…

申請中 年金等の種類 ( ) 証書記号番号 ( ) 4 受給していない 年金等の種類 ( ) 証書記号番号 (…

利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種…

受 給 者 証 の 種 類 1 障害福祉サービス受給者証 2 地域相談支援受給者証 3 療養介護医療受給者証 受給者 証番号 ふりがな 個人番号 支 給 ( 給…

収入(年収) 区分 種 類 収入額 稼得等 収 入 障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、 障害を事由に支給される労災による年金…

3・4・5・6) 種類(視覚障がい・聴覚障がい・肢体不自由・内部障が い) 知的障がい (1) 療育手帳( A ・ A の1・ A の2・Aの1・Aの2・…

利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種…

╱1 食(味は 8 種類から選んでもらうクッキーコーンが美 味しいソフトアイスクリームです。)ゴールデンウィークから夏季 限定でかき氷・ラムネジュースも販売しま…

品/役務 物品／役務分類 具体的な製品・サービス内容/役務内容 サービス種別 事 業 所 名 運営法人 電話 担当者名 物品 食品 かすてら 就労B なゆたぐり…

・３・４・５・６） 種類（視覚障がい・聴覚障がい・音声言語障がい・肢 体不自由・内部障がい） 知 的 障 が い (1) 療育手帳（○Ａの１・○Ａの２・Ａの１・…