[ 本文へ ]

成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です…

い者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支…

名 住所 電話番号 振 込 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 口座番号 支店 口座名義

方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院…

ます。 ④法人名と振込口座が一致しない場合には、必ず請求書ごとに欄外に振込口座を記載して下さい。 ＜明細書＞ ① 利用者番号が記載されているか確認してくだ…

ください。 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申…

支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

いた分を指定口座にお振込みします ※ 申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いただければ、 受理印を押印後、原本…

類 申請書 領収書 振込みする銀行口座がわかるもの 支給月 4月、7月、10月、1月 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-3…

いた分を指定口座にお振込みします 　　※申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いた だければ、受理印を押印後、原本…

ください。 口 座 振 込 依 頼 欄 金 融 機 関 名 本 店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付…

改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明…

円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通…

請書　　・領収書　・振込みする銀行口座がわかるもの 支給月 4月、 7月、10月、 1月 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-35…

用 者 住 所 振 込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義…

ます。 ④法人名と振込口座が一致しない場合には、必ず請求書ごとに欄外に振込口座の記載して下 さい。 明細書 ①利用者番号が記載されているか確認してくださ…

証などの写し ④ 振込みする口座の確認ができるもの 【助成金交付申請】 資格認定がされたあと、次のものを持って助成金の交付申請をしてください。 ① 浦安…

見舞金支給申請書 ②振込先口座の内容がわかるもの ③各受給者証の写し ４ 見舞金の支給 （請求） ・支給開始時期は、各受給者証の有効期限の開始日から支給開始 ・…

) 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店 名 口 座 種 別 口座番号 口座名義（カタカナ） 職員記入欄 ※他業務で…