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名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します。(当てはまるも…

。 年 月 日 所 在 地 企業 名 称 代表者氏名 対象の重度障がい者 等 の 氏 名 就労開始(予定)日 就労連絡先 電話 電子メールアドレス 備考 本書と…

病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

業所名 うらら 所在地 浦安市富士見５-１８-１３ 所在地 浦安市富士見４-８-２３ フォレスト舞浜 事業所名 グループホームステラ 事業所名 グルー…

る 業者名 名称 所在地 電話 交付対象児童 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 個人番号 交付対象児童と同一の世帯に属する者等 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月…

No 名 称 所在地 事業種別 事業所 登録番号 担 う 機 能 認定日 １ ２ ３ ４ ５ 相談 機能 緊急時の 受入・ 対応 体験…

２ 事業所の所在地 ・運営規程 ・平面図…① ・左記①は利用の相談や受 け付けで使用しているス ペースが確認できるもの ３ 申請者(法人等)の名称…

２ 事業所の所在地 ・日中一時支援の提供を行う施設に係る登 記事項証明書又は賃貸借契約書 ・事業所の平面図 ・日中一時支援事業の支援室及び共有部分 の…

がな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※障害児相談支援事業所を変更する場合は、以下の欄を記入すること。 変 更 す る 理 由 変 更 年 月 日 届出書提出者 …

月 日 施設所在地 順路 通所方法 区 間 片 道 の 運賃の額 乗車券等 の 種 類 控除額 １ ～ 円 円 ２ ～ 円 円…

がな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※指定特定相談支援事業所を変更する場合は、以下の欄を記入すること。 変更する理由 変 更 年 月 日 届出書提出者 □届出者…

該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 ※事業所を変更する場合は、その旨を、変更前の事業所へ必ず連絡し…

名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の介護 の提供を受けることを…

業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個…

業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個…

名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食 事等の介護の提供を受けることを…

PO 法人タオ) 所在地 浦安市千鳥 15-5 管理者 (担当者) 渡辺 正隆 電話番号 047-304-6201 FAX 047-353-2820 営業時間 …

大学等 名 称 所 在 地 入 学 年 月 日 希 望 す る 事業者 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 申請者 と同一 の世帯 に属す る者等 …

労 先 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 希望する 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 申 請 者 と 同 一 の 世 帯…

障がい福祉課 所在地 浦安市猫実１－１－１ 電話番号 047-351-1111（代表） ＦＡＸ 047-355-1294 受付時間 毎週月曜日～金曜…