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医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します…

在受 診されている医療機関の担当医師に 1 月から 12 月分の通院及び入院実績の記入を依頼してく ださい。医師記入後に届出書の対象月分の「②各受給者証の写し…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食 事等の介護の提…

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑を…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の介護 の提…

す） ・通院の際の医療機関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自…

要な場合に、速やかに医療機関へ連絡 する等必要な措置を講じているか。（あらかじめ職員に対 し、緊急時の対応方法に関して周知を図っているか。また 運営規程への記載…

祉手帳所持者、または医療機関で精神障害が認められた 方で、紙おむつを使用している２歳以上の方 助成額 1：身体障害者手帳（１，２級）、療育手帳（Ⓐ、Ⓐの１、Ⓐ…

払い方式（千葉県外の医療機関に受診の場合） ①医療機関で保険診療分を支払う ②必要書類を障害福祉課に提出（郵送での提出も可能です） 申請書（初回申請時にお…

護を必要とする方に、医療機関で機能訓練、療養上の管理、看護、介護及び日常生 活の世話を行います。 対象者 区分 5 から 6 重症心身障害のある方または進行…

児入所施設および指定医療機関に入所する障害のある児童の保護者、ま たは扶養義務者 内容 保護者にかかる毎月の利用負担額（45,000 円を限度）、または扶養義…

の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な対応 を行う機能。 【③体験の機会・場】 地域移行支援や親元からの自立等にあたって、グループホーム等の障がい福 祉…

の緊急 時の受入れや医療機関への連絡等の必要な対応を行 う機能。 （３） 体験の機会・場 病院や施設、親元からの自立にあたって、障害福 祉サービスの利用や一人暮…

○対象 ①入所施設や医療機関を退所・退院した方で、地域生活への移行を図る上で、身体的リハビリテーショ ンの継続や身体機能の維持・回復などの支援が必要な方 ②特別…

対象 ①入所施設や医療機関を退所 退院した方で、地域生活への移行を図る上で、身体的リハビリテーションの継続 や身体機能の維持 回復などの支援が必要な方 ②特…

給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の…

ます） ・通院の際の医療機関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自宅以…

主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ…

主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ…