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者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　…

浦安市計画相談支援依頼事業所届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり届け出ます。 区 分 新 規 ・ 変 更 届 出 者 ふりがな 個人番…

浦安市障害児相談支援依頼事業所届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり届け出ます。 区 分 新 規 ・ 変 更 届 出 者 ふりがな 個人番…

者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます。 ふ り が な…

及び入院実績の記入を依頼してく ださい。医師記入後に届出書の対象月分の「②各受給者証の写し」を一緒にご提出ください。 ◎ 見舞金支給に関する変更・資格喪失等の手…

用計画案」の作成をご依頼ください。 ※２　児童…児童通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス等）を利用する場合は、児童通所支援の事業所に「サービス等利用計画…

表等） ⑬口座登録依頼書 ＊申請書(第 6 号様式)や参考様式は、市のホームページからダウンロードできます。 （３）申請の際の注意事項 ■申…

もの） ⑫口座登録依頼書 ⑬障害福祉サービス事業等開始届（県様式）※社判の押印は不要 ⑭付表 障害福祉サービス事業等に係る記載事項（県様式） ○申請…

などに、市が意見書を依頼します。 ３．障害支援区分の認定 障害福祉サービスの必要度を表す６段階の区分を定めます。市町村審査会での総合的な判定を踏まえて市町村…

遣（出前講座） 派遣依頼なし 派遣依頼はなかったため、事業所等 に周知啓発をおこなっていく。 広報うらやす、市ホームペー ジを活用した周知啓発 障害者週間に合わ…

察等各機関からの対応依頼によるケ ース等を想定。 ② 緊急相談（基幹相談支援センター） ・夜間休日を含む、24 時間 365 日に渡る常時の連絡体制を確保する。…

市に登録後、浦安市の依頼により、要約筆記者として協 力する意思があること 助成の内容・額は以下の通りです。 【助成の内容・額】  受講会場までの交通費…

障がいのある方からの依頼に基づき、相談員（「相談支援専門員」と言います）がケアプラン（「サービス等利用計画 案」と言います）を作成し、定期的にサービスなどの利用…

用を希望する学生より依頼がありまし た、支援者の受入れを承諾します。 また、入学している学生については、併せて、以下のことを証明します。 対象学生は、 １ 入学…

などに、市が意見書を依頼します。 ３ ．障害支援区分の認定 障害福祉サービスの必要度を表す 6段階の区分を定めます。市町村審 査会での総合的な判定を踏まえて市町…

人又はその父母等から依頼された場合にのみ測定してください。 　 口頭による諸検査結果と他覚所見が一致しないような場合は、備考欄になるべく詳しく診断結果を付加記入…

の大会協力員の参加を依頼する場合がある。大会協力員は、主催者とともに大会運営にあたる。 ３ 参加申込 参加申し込みについて、希望する団体は以下のとおり手…

援 保護者からの依頼に基づき、相談員（「相談支援専門員」と言います）が、ケアプラン（「障害児支援利用計画案」と 言います）を作成し、定期的にサービスなどの利…

口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

利用を希望する者から依頼がありましたの で、支援者の受入れを承諾します。 また、就労している者については、併せて、以下のことを証明します。 対象者は、１週間の所…