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×受け入れ不可 ※　上記の事業所のほか、浦安市外の相談支援事業所でも「サービス等利用計画案」の作成を依頼をすることが可能です。 成人　※１ 児童 ※ ２.3 新…

害者を除く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

管理事業所)記載欄 上記の者から、 年 月 日に依頼のあった負担上限月額の管理について、責任 を持って行うことを承諾します。 年 月 日 事 業 者 名 代 表…

身体障がい 相談員 上記、市の身体障害者相談員が兼任 知的障がい 相談員 上記、市の知的障害者相談員が兼任 氏名 連絡先 相談可能な時間帯（※） 精神 福田　真…

資料の確認 市は、上記の書類を確認し、必要に応じて修正や追加資料の提出を依頼します。 ④当日 市は、実地指導の当日、「実地指導調書」（添付資料含む）、…

確認（市） 市は、上記の書類を確認し、必要に応じて修正や追加資料の提出を依頼します。 ④実地指導当日 市は、事業所に伺い、「実地指導調書」（添付…

などの障害の程度が、上記の障害の程度に該当することにつき、都道府県知事などが書面により証明した 方 ②戦傷病者手帳をお持ちの方 両下肢 体幹 特別項症から第…

身体障害相談員 上記、市の身体障害者相談員が兼任 知的障害相談員 上記、市の知的障害者相談員が兼任 精神 福田 真清 電話 047-353-2130 平…

被用者等の配偶者 上記①または②に該当する方で当時、任意加入していなかった期間内に初診日があり、現在、障害基礎年金の１ 級、２級相当の障害の状態にある方（ただ…

2年） 対象者 上記「自立訓練（生活訓練）」の対象者のうち、一定期間、宿泊して家事等の生活能力の維持 向上な どの支援が必要な方 種類 就労移行支援 者…

要となります。 ※上記の他に支給にあたって要件が決まっています。詳しくはご相談ください。 ※千葉県中央障害者相談センターの判定を受ける場合には予約が必要にな…

中度Ｂの 1 基準 上記以外の方で、知能指数がおおむね 36以上 50以下の方で日常生活において 介助を必要とする程度の状態にある方 障害の程度 軽度Ｂの 2…

療育手帳Ｂ 注）①上記の表に掲げる障害を 2 つ以上有し、その障害の総合の程度が上記第 1 種身体障害者欄に準ずるもの も第 1 種身体障害者となります。 …

度 度 度 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく…

の　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

発音不能 ⑬ 備考 上記のとおり、診断します。 短文の理解（例：　短文の発話と同じ） エ 喉頭全摘・その他の手術　（手術名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

考 2 6 3 7 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特…

/μL ⑭ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 赤血球輸血 血小板輸血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項…

2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健康な人の2分…

できる 　できない 上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ・できない ) ) ５．　家族との会話 ・通じない ) ８．戸外での危険（…