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) (1) 第2子に該当する者 (2) 第3子以降に該当する者 添付書類 在園証明等 □3 生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)に関する認定 生活保護へ…

病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③保護者たる受給者が保護者でなくなったとき ④受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤振込金融機関を変更したい…

類 ※下記１～１１の該当する変更事項ごとに異なります。 ※写しとなる書類には、必ず法人代表者名・登録印鑑にて原本証明を行ってください。 変更する事項 添付…

類 ※下記１～１１の該当する変更する事項ごとに異なります。 ※写しとなる書類には、必ず法人代表者名・登録印鑑にて原本証明を行ってください。 変更する事項 …

い者 次のいずれかに該当する者をいう。 ア 障害支援区分に係る市町村審査会による審査及び判定の基準等に関す る省令（平成26年厚生労働省令第５号）第１条第５号か…

の参加者の 資格）に該当する法人。 ②暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第 ２項に掲げる暴力団またはその構成員の統制…

※以下のいずれかに該当 ①～④の３以上が「全介助」になる・・・・・個別サポート加算（Ⅰ）（重度） ⑤～⑳の✔の合計が13点以上になる・・・個別サポート加算（Ⅰ…

要な場合がある (※該当行為がある） 常に支援が必要 （※常時見守りや個別対応などの配慮が必要な状態） 目的 解釈 具体例 支援不要 支援が必要な場合がある (…

柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けてく だ さ い 。 ) 通 所 給 付 決 定 保 護 者 ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 通所給付決定 …

年金等で上記イ～ツに該当しない課税対象年金 （裏　　面） 注意 　　１　③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの …

の受給状況について、該当す るものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 …

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２…

柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 ) ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 支…

3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …

在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…

在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…

3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …

代 表 者 氏 名 該 当 す る 事 業 所 の 名 称 該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 ※…

.101の16疾病に該当しているかご確認ください。）に対して、 要介護・要支援認定申請の受付をします。 　市役所 3階　電話（認定係）047-712-6852　…

一時支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に日中一時支援事業所名を記載して下さい。 例）社会福祉法人●●●● 日中一時支援事業△△△ ③請求事…