) (1) 第2子に該当する者 (2) 第3子以降に該当する者 添付書類 在園証明等 □3 生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)に関する認定 生活保護へ…
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) (1) 第2子に該当する者 (2) 第3子以降に該当する者 添付書類 在園証明等 □3 生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)に関する認定 生活保護へ…
病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③保護者たる受給者が保護者でなくなったとき ④受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤振込金融機関を変更したい…
類 ※下記1~11の該当する変更事項ごとに異なります。 ※写しとなる書類には、必ず法人代表者名・登録印鑑にて原本証明を行ってください。 変更する事項 添付…
類 ※下記1~11の該当する変更する事項ごとに異なります。 ※写しとなる書類には、必ず法人代表者名・登録印鑑にて原本証明を行ってください。 変更する事項 …
祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費 用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第523号)に基づく 共同生活援助サービス費(支給に当たり…
認定を受けている方は該当する区分に○をつけてください。 介護保険の要支援・要介護の認定ではありません。 1.非該当 2.区分1 3.区分2 4. 区分3 5. …
要な場合がある (※該当行為がある) 常に支援が必要 (※常時見守りや個別対応などの配慮が必要な状態) 目的 解釈 具体例 支援不要 支援が必要な場合がある (…
※以下のいずれかに該当 ①~④の3以上が「全介助」になる・・・・・個別サポート加算(Ⅰ)(重度) ⑤~⑳の✔の合計が13点以上になる・・・個別サポート加算(Ⅰ…
柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けてく だ さ い 。 ) 通 所 給 付 決 定 保 護 者 ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 通所給付決定 …
年金等で上記イ~ツに該当しない課税対象年金 (裏 面) 注意 1 ③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの …
が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 2…
の受給状況について、該当す るものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 …
3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等: 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …
在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…
在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…
3 4 5 6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等: 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 …
柄 変更した事項 (該当するもの に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 ) ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 支…
代 表 者 氏 名 該 当 す る 事 業 所 の 名 称 該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年 月 日 ※…
.101の16疾病に該当しているかご確認ください。)に対して、 要介護・要支援認定申請の受付をします。 市役所 3階 電話(認定係)047-712-6852 …
移動支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に移動支援事業所名を記載して下さい。 記載例)社会福祉法人●●●● 移動支援事業△△△ ③請求事業者…